11 مليار تعويضات التأمين الصحي في السعودية خلال 5 سنوات

سددت شركات التأمين السعودية 11 مليار ريال كتعويضات عن مطالبات التأمين الصحي خلال الفترة من 2005 إلى 2009، حيث شهد حجم التعويضات الطبية ارتفاعا كبيرا خلال تلك الفترة بعد تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني، وزاد من 963 مليون ريال عام 2005 إلى 4,010 مليون ريال عام 2009 بمعدل قدره 316 في المائة.
وأوضح علي عبد الرحمن السبيهين، الرئيس التنفيذي لشركة التعاونية للتأمين، أن تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني أسهم في زيادة عدد المستفيدين بالتأمين من 1.7 مليون مواطن ومقيم عام 2005 إلى 9.1 مليون عام 2009، مما انعكس على المراجعات والزيارات للمستشفيات والمراكز الطبية خلال الفترة فبلغت 597 مليون زيارة، وكذلك زيادة عدد المنومين بالمستشفيات الحكومية والخاصة إلى 14 مليون حالة تنويم.

#2#

وبيّن السبيهين لدى حديثه أمام مؤتمر التأمين الصحي 2011 "خيارات وآفاق"، الذي ترعاه "التعاونية" أن عملية تطبيق نظام الضمان الصحي في المملكة تمت بنجاح، حيث تم خلال فترة وجيزة توسيع عدد المستفيدين بالتأمين، وتطوير عمليات التطبيق عبر أنظمة إلكترونية محكمة أجريت من خلالها ما يزيد على 117 مليون معاملة طبية شملت إصدار الوثائق وتجديدها، وإصدار الموافقات الطبية، ونقل المعلومات إلى نظام الجوازات عن طريق نظام مجلس الضمان الصحي، إضافة إلى تسوية المطالبات الطبية عن طريق الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية.
ولفت السبيهين إلى أن نظام الضمان الصحي السعودي نجح في تحقيق الكثير من الأهداف خلال مدة قصيرة مقارنة بالأنظمة الصحية العريقة مثل نظام الرعاية الصحية الأمريكي، سواء على مستوى التغطيات التأمينية أو المدة الزمنية للتطبيق أو اتساع نطاق المشمولين بالرعاية الصحية، فضلا عن آليات التمويل.
وأشار إلى أن تكلفة التأمين الصحي في المملكة عموما تعد منخفضة بمعدلات كبيرة مقارنة بالدول الأخرى، فمتوسط القسط السنوي لوثيقة الضمان الصحي التعاوني لأسرة سعودية مكونة من أربعة أفراد يقدر بنحو 853 دولار، بينما تصل هذه التكلفة إلى سبيل المثال إلى 15,609 دولار في أمريكا، و8,167 دولار في سويسرا، و2,590 دولار في هولندا.
وتطرق الرئيس التنفيذي لشركة التعاونية للتأمين إلى إيجابيات تطبيق نظام الضمان الصحي في المملكة، التي تمثلت في ارتفاع معدلات التشغيل لدى مقدمي الخدمة إلى ما يتراوح ما بين 80 و100 في المائة، وقد أدى ذلك إلى زيادة عدد المستشفيات وعدد الأسرّة، إضافة إلى تطور القوى العاملة في القطاعات الصحية.
وشملت إيجابيات التطبيق أيضا التوسع في التغطية التأمينية المتاحة ببرامج التأمين والتي ضمت، إضافة إلى التغطيات الأساسية، تغطية الحالات السابقة على التأمين والأمراض المزمنة، وعمليات الحمل والولادة، والكثير من المنافع التي كانت مستثناة في برامج التأمين الطبي الاختيارية.
في المقابل، تناولت ورقة العمل التي قدمها السبيهين عددا من السلبيات التي أفرزتها عملية تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني الإلزامي، شملت التوسع في عمليات الاحتيال التي كلفت شركات التأمين 1,095 مليون ريال خلال الفترة 2005-2009، وقد نتج منها زيادة معدلات الخسارة وبالتالي ارتفاع أسعار التأمين لتغطية هذه الخسارة، فضلا عن تضرر المنظومة الاقتصادية للتأمين الصحي بأطرافها كافة.
علاوة على ذلك، ارتفع الطلب على الخدمات الصحية؛ نظرا لقلة المعروض من هذه الخدمات مقارنة بحجم الطلب، الأمر الذي شجع بعض مقدمي الخدمة الصحية على رفع أسعار الخدمات العلاجية؛ مما أدى إلى صعوبة إجراء التوزان بين المنافع والتكلفة وجودة الخدمة الطبية المقدمة لحملة الوثائق. وأدت الخسائر الناتجة من تغطية الحالات المرضية السابقة على التأمين والانتقائية في التأمين بواسطة أصحاب الأمراض المزمنة مع زيادة الأعباء الصحية لكبار السن إلى صعوبة إطلاق برامج التأمين الصحي للأفراد.
ولفت السبيهين الانتباه إلى سلبيات أخرى في التطبيق، أهمها التلاعب في إصدار وثائق التأمين الصحي للعمالة، التي تمثلت في إصدار مدد قصيرة للوثائق وعرض برامج التأمين من خلال قنوات غير مرخصة مثل مكاتب الخدمات العامة، وتلاعب الشركات بالأسعار، وتنصل الكفلاء من التأمين على العمالة التي تحت كفالتهم، وعدم تمكين المستفيدين من الحصول على بطاقة التأمين الطبي؛ مما حوّل التأمين إلى إجراء صوري، الهدف منه إنهاء المعاملات لدى إدارة الجوازات، وقد أدى ذلك - كما أشار السبيهين - إلى تربح أطراف ليست لها علاقة بنظام التأمين مثل شركات الأدوية، في الوقت الذي تعرضت الأطراف الرئيسة (شركات التأمين ومقدمو الخدمة والمواطنون) للخسارة بشكل أو بآخر.
واقترح السبيهين مجموعة من العناصر التي يراها ضرورية لتطوير سوق التأمين الصحي في المملكة، حيث ركزت هذه العناصر على دعم وتطوير الدور الإشرافي والرقابي لمجلس الضمان الصحي للقضاء على الممارسات السلبية وتطوير التطبيق وفق معايير جودة عالمية والتوسع في تطبيق الأنطمة المعلوماتية وأنظمة الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية مع جعلها أحد الشروط الرئيسة للترخيص، وكذلك فرض رسوم على بعض الأطراف المستفيدة مثل شركات الأدوية، إضافة إلى تطوير آليات تضمن تغطية وثيقة التأمين لكامل مدة التأمين وضمان أداء جميع الأطراف لالتزاماتها دون تجاوز، مع الاستخدام الأمثل للتغطية التأمينية.