ثورة تحاليل مكافحة السرطان .. نعمة أم نقمة على المريض؟
قد تكون فاليري كارو استثنائية لأنها تعد نفسها محظوظة بسبب تشخيصها بالسرطان.
أنفقت السمسارة العقارية من فلاغستاف، أريزونا 950 دولارا العام الماضي على اختبار دم تجريبي يدعى جاليري الذي اكتشف سرطان المرارة عندها في مرحلة مبكرة. بعد الفحوص للتحقق من التشخيص، خضعت كارو لعملية جراحية لإزالة الورم وخضعت للعلاج الكيميائي. وهي الآن تتعافى.
تقول كارو، وهي في منتصف الخمسينيات من عمرها، "كل طبيب تحدثت إليه قال، "أنت محظوظة جدا لمعرفتك بوجوده" حيث ينتقل من المرارة، إلى الكبد، والرئتين، وعلى هذا النحو. لقد أنقذ هذا حياتي حرفيا".
تعد كارو من بين مجموعة رائدة من الأشخاص في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة الذين اختاروا المشاركة في شكل جديد من أشكال فحوص السرطان المعروفة باسم اختبارات الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة "إم سي أي دي". تستخدم هذه الاختبارات تكنولوجيا التسلسل الجيني أو غيرها من التكنولوجيات الجديدة لاكتشاف أجزاء من الحمض النووي التي تطردها الخلايا السرطانية، والتي تنتشر في دم الأشخاص، ما يسمح بتحديد أنواع متعددة من السرطانات عبر عملية سحب دم واحدة. ووصفها رؤساء الصحة البريطانيون والأمريكيون بأنها "ثورية" و"متطورة".
أجرت الهيئات الصحية في كلا البلدين تجارب سريرية لاختبارات الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة على أمل أن يتم تعميم هذه الاختبارات على السكان عموما، حيث إن السرطان مسؤول عن واحدة من كل ست حالات وفاة على مستوى العالم. تشارك خدمة الصحة الوطنية في المملكة المتحدة في تجربة سريرية لاختبار جاليري التي شملت 140 ألف مريض. إذا نجحت التجربة، فقد تشتري هيئة الخدمات الصحية الوطنية مليون وحدة من شركة جرايل الأمريكية التي طورت اختبارات جاليري.
لا يتعين على الأفراد مثل كارو الذين يتوقون لإجراء الاختبارات التسجيل في تجربة سريرية. إذ بعد النجاح في بعض التجارب الأولية الصغيرة، قامت شركة جرايل وشركة هندية، داتار كانسر جينيتكس، ببيع اختبارات الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة للجمهور. اختبار شركة داتار متاح في المملكة المتحدة بأسعار في عيادات صحية مختلفة تزيد على ألف جنيه استرليني. وفي الولايات المتحدة، تباع اختبارات جاليري على أنها "مطورة مخبريا" لأنه لم تتم الموافقة عليها بعد من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.
كما يعمل ما لا يقل عن عشرة منافسين على تطوير منتجات مشابهة لقطاع يتوقع المحللون أن يتوسع من نحو 1.5 مليار دولار من العوائد هذا العام إلى 23 مليار دولار بحلول 2031. في آذار (مارس)، بعد ضغوط مكثفة من قبل الصناعة، قدم المشرعون الأمريكيون تشريعا من الحزبين في الكونجرس يهدف إلى تمويل سريع التتبع للاختبارات للأشخاص في الخطط الصحية للحكومة الأمريكية مثل ميديكير.
لكن لم يقتنع الجميع بأن الاختبارات ترقى إلى مستوى الضجة التي أثيرت حولها. حيث أخبر عدد من خبراء الصحة والعلماء "فاينانشيال تايمز" أن الاختبارات يمكن أن تضر بعض المرضى بدلا من مساعدتهم بسبب المخاطر المرتبطة بالتشخيص الخاطئ، والتشخيص والعلاج المفرطين.
الادعاءات الجريئة حول إمكانات اختبارات الدم "الثورية" أثارت قلق المستثمرين في أعقاب فضيحة شركة ثيرانوس الأخيرة، والتي أدت إلى الحكم على مؤسستها، إليزابيث هولمز، العام الماضي بالسجن 11 عاما بتهمة الاحتيال. لقد جمعت هولمز مليارات الدولارات من التمويل بناء على مزاعم بأن شركة ثيرانوس طورت آلات قادرة على إجراء مئات الاختبارات - من الكوليسترول إلى الاختبارات الجينية المعقدة - من وخزة دم واحدة. لكن هذه التكنولوجيا لم تنجح.
كما يحذر منتقدو اختبارات الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة من أن فيض نتائج الاختبارات يمكن أن يضع ضغوطا إضافية على الخدمات الصحية المنهكة بالفعل. فقد أخفق برنامج فحص تجريبي من اختبارات جاليري في ولاية أريزونا لرجال الإطفاء في تشخيص كثير من حالات السرطان، ما أثار تساؤلات حول الدقة. قد تكون الشركات تضع أرباحها فوق مصلحة المرضى عبر بيع الاختبارات قبل إكمال التجارب العشوائية المطلوبة لإثبات نجاحها وأنه يمكنها إنقاذ الأرواح، حسب قولهم.
يقول بول فاروا، أستاذ علم الأوبئة السرطانية الذي يعمل في منظمة سيدار-سيناي، وهي منظمة رعاية صحية غير ربحية في لوس أنجلوس، "من العار أن تبيع الشركات هذه الاختبارات دون معرفة فوائدها ومضارها".
"النتائج الإيجابية الخاطئة مشكلة. والنتائج السلبية الزائفة مشكلة. لا نعرف حجم هذه المشكلات، ولا نعرف ما إذا كانت هذه الاختبارات تحدث فرقا ذا مغزى في معدل الوفيات الناجمة عن السرطان".
الوقاية خير من العلاج
كان الفحص المبكر أداة مهمة في مكافحة السرطان لأكثر من نصف قرن. حيث يهدف إلى تقليل معدل الوفيات أو الإصابة بالأمراض عبر الاكتشاف والعلاج المبكر، مثلا، عن طريق تحديد البوادر المرضية مثل بقع الخلايا غير الطبيعية التي يمكن أن تتطور إلى سرطان عنق الرحم أو الأورام الحميدة التي تسبب سرطان الأمعاء.
تستهدف برامج الفحص الوطنية عادة عددا قليلا من السرطانات الشائعة، مثل سرطان عنق الرحم، والثدي، والأمعاء والرئة، حيث يوجد دليل على أن الاكتشاف المبكر يمكن أن يحسن النتائج بالنسبة إلى المرضى. تشير الدراسات إلى أن اختبارات عنق الرحم، التي تكتشف التشوهات في خلايا عنق الرحم، مسؤولة بشكل أساس عن انخفاض 75 في المائة في معدل حدوث المرض والوفيات بسببه في الولايات المتحدة.
في المقر الرئيس لشركة جرايل في مينلو بارك، كاليفورنيا، يأمل المسؤولون التنفيذيون في إعادة تحقيق هذا النجاح لأكثر من 50 نوعا من أنواع السرطانات المختلفة التي لا تتوافر لها اختبارات فحص، بما في ذلك أورام البنكرياس، والمريء، والرقبة والمرارة. نحو ثلاثة أرباع حالات السرطان والوفيات الجديدة في الولايات المتحدة ناجمة عن أمراض لا توجد برامج فحوص راسخة. تقدم شركة جرايل اختبار جاليري كأداة رئيسة يمكن أن تساعد إدارة بايدن على دفع مبادرتها "التقدم من أجل السرطان" - مجموعة من السياسات التي تهدف إلى خفض معدل الوفيات الناجمة عن السرطان إلى النصف في غضون 25 عاما.
يقول جوش أوفمان، رئيس شركة جرايل، "إننا نخوض حربا على السرطان منذ 50 عاما، وليست حربا ننتصر فيها ولماذا ذلك؟ لأننا ما زلنا نعثر على معظم السرطانات بعد فوات الأوان، بعد ظهور الأعراض وانتشارها بالفعل".
حدث الاكتشاف العلمي الذي أدى إلى تطوير اختبار جاليري قبل عقد من الزمان عندما رصدت ميريديث هالكس ميلر، مديرة المختبر السابقة في شركة التسلسل الجيني إلومينا، أجزاء غير طبيعية من الحمض النووي في دم الأمهات الحوامل. كان لديها حدس مفاده أن السرطان هو الشيء الوحيد الذي يمكن أن يتسبب في نمط خاص من الكروموسومات المنقسمة وبدأت في متابعة المرضى الأصحاء.
تقول هالكس ميلر، التي تقاعدت منذ ذلك الحين، "تم تشخيص جميع الأمهات اللاتي توقعنا إصابتهن بورم خبيث بالسرطان بعد فترة وجيزة من إنجابهن أطفالهن. لقد كان أمرا ثوريا".
أطلق اكتشاف هالكس ميلر بداية السباق لتطوير اختبار تشخيصي للدم. أسست شركة إلومينا شركة جديدة، جرايل، لتطوير الاختبار، حيث جمعت أكثر من ملياري دولار من مستثمرين من بينهم بيل جيتس، وجيف بيزوس وشركة تينسينت الصينية.
تعمل اختبارات جاليري باستخدام التسلسل الجيني والذكاء الاصطناعي لفحص نوع معين من الحمض النووي - الحمض النووي الخالي من الخلايا - الموجود في دم الأشخاص بحثا عن التغيرات التي تسببها الخلايا السرطانية. يمكن أن يوفر هذا التحليل إشارة إلى وجود السرطان ويعطي معلومات حول مكان ظهور الإشارة في الجسم.
نشرت شركة جرايل نتائج دراسة شملت نحو 6،700 مشارك تراوح أعمارهم بين 50 عاما وأكثر في أيلول (سبتمبر) من العام الماضي. ومن بين 92 مشاركا تم الإبلاغ عن احتمال إصابتهم بالسرطان، وتم تشخيص نحو 35 مشاركا بالإصابة بالسرطان. جميع هذه التشخيصات باستثناء عشرة منها كانت للسرطانات التي لم يكن لديها برامج روتينية للفحوص المبكرة للسرطان. وكان 57 منها نتائج إيجابية خاطئة، والتي دفع ثلثها تقريبا إلى إجراء جراحي لاستبعاد تشخيص السرطان.
أدت النتائج الواعدة من التجارب المبكرة لاختبارات الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة إلى اندفاع الشركات الناشئة والاستثمار. في 2020، اشترت شركة إلومينا شركة جرايل مقابل ثمانية مليارات دولار، مشيرة إلى قدرتها على "المساعدة على تغيير رعاية مرضى السرطان". جذبت هذه الصفقة انتباه سلطات مكافحة الاحتكار الأوروبية والأمريكية، التي قالت إن الاختبارات لديها القدرة على "إحداث ثورة" في مكافحة السرطان. وفي العام الماضي، أمر الاتحاد الأوروبي شركة إلومينا بإلغاء الصفقة، بحجة أنها ستؤثر في المنافسة في سوق الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة، حيث سيكون لدى شركة إلومينا حافز لمنع منافسي شركة جرايل من استخدام تكنولوجيا التسلسل الجيني الخاصة بها.
ستواجه شركة جرايل قريبا منافسة في الولايات المتحدة من شركة داتار كانسر جنتيكس، التي وقعت صفقة بقيمة 250 مليون دولار العام الماضي مع شركة مختبر التشخيص أرتميس دي إن أيه ومقرها الولايات المتحدة لتمويل نشر اختبار الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة الخاص بها والمسمى تروتشيك في الولايات المتحدة وفيتنام.
يتسابق منافسون آخرون مثل إيكزاكت ساينس، ومقرها ويسكونسن، وفرينوم في سان فرانسيسكو، شركة ناشئة تدعمها شركة روش، لإطلاق اختباراتها الخاصة.
يقول فيجاي كومار، المحلل في إيفركور أي إس آي، بنك استثماري، "عندما كانت أسعار الفائدة منخفضة وكان الحصول على النقد أسهل، كان هناك حماس كبير حول إمكانات هذه الاختبارات، وتمكنت الشركات من جمع مليارات الدولارات من الاستثمار".
لكن نجاحها يعتمد على الحصول على الموافقة التنظيمية. في الولايات المتحدة، نظرا إلى أن اختبارات جاليري لم تحصل بعد على موافقة من إدارة الغذاء والدواء، فهي غير مشمولة في برامج التأمين الصحي الحكومية الأمريكية. ويضيف كومار: "تظل (الموافقة) سؤالا مفتوحا سيعتمد على النتائج في التجارب الجارية".
زادت شركتا إلومينا وجرايل من إنفاقها اتجاه الضغط في الولايات المتحدة خمسة أضعاف إلى 14.6 مليون دولار في 2021 و2022 مقارنة بالعامين السابقين. كما وسعت شركة إلومينا نطاق الضغط في أوروبا والمملكة المتحدة، حيث عينت رئيس الوزراء السابق ديفيد كاميرون كمستشار في 2019 قبل فترة وجيزة من الفوز بعقد للتسلسل الجيني مع شركة مملوكة لوزارة الصحة والرعاية الاجتماعية. "تقول شركة إلومينا إنها لم تعد توظف كاميرون كمستشار مدفوع الأجر". في تشرين الثاني (نوفمبر) 2020، أبرمت خدمة الصحة الوطنية صفقتها مع شركة جرايل لتجربة اختبارات جاليري - تعاون أساسي لكسب الموافقة التنظيمية. ومن المتوقع نشر نتائج أولية في العام المقبل.
تشخيص غير مؤكد
سباق الشركات بكامل طاقتها لإقناع الحكومات بدمج اختبارات الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة في برامج الفحص الطبي الوطنية، يثير مخاوف بعض المتخصصين في مجال السرطان.
إذ تظهر الأبحاث أن هناك عيوبا في تشخيص أنواع معينة من السرطانات، ولا سيما تلك التي توجد فيها أدلة محدودة على أن الاكتشاف المبكر والعلاج ينقذ الأرواح. فيمكن أن تصدر الاختبارات في بعض الأحيان إشارة سرطانية، حتى عندما يكون الجسم خاليا من السرطان. ويمكن أن تؤدي هذه النتائج الإيجابية الخاطئة إلى مزيد من الاختبارات أو العلاج، ما قد يحمل مخاطر محتملة ويسبب قلقا لا داعي له.
قد يفشل الفحص في الكشف عن السرطانات، ما يوفر إحساسا زائفا بالأمان وقد يتسبب في إهمال بعض المرضى للأعراض. فقد أظهرت الأبحاث أن نحو 20-30 في المائة من النساء المصابات بسرطان الثدي يعانين أوراما لم يتم الكشف عنها بوساطة فحص الماموجرام.
كما يمكن للفحص اكتشاف الأورام بطيئة النمو التي لا تسبب أعراضا خلال فترة حياة الشخص، عملية تعرف باسم فرط التشخيص. قال إتش جيلبرت ويلش، عالم الأوبئة السرطانية في مستشفى بريجهام أند وومين في بوسطن، ماساتشوستس، "لا يمكن مساعدة مرضى التشخيص المفرط (...) لأنه لا يوجد شيء لإصلاحه لكن يمكن أن يتضرروا في هذه العملية".
في 2012، أوصت فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية الأمريكية بعدم فحص جميع الرجال للكشف عن سرطان البروستاتا باستخدام اختبار دم خاص بمستضد البروستاتا، وخلصت إلى أن الفوائد لم تفق المخاطر. وعكست النصيحة مخاوف بشأن الآثار الجانبية المرتبطة بفحص المتابعة عن طريق الخزعات والعلاج غير الضروريين، والتي تشمل ضعف الانتصاب وسلس البول.
يقول ويلش إن الجيل الجديد من اختبارات الكشف المبكر عن السرطانات المتعددة تكنولوجيا رائعة. لكن من الخطأ الإسراع في طرحها دون إجراء الدراسات طويلة الأجل اللازمة التي تثبت أنها قادرة على إنقاذ الأرواح. يقول، "أظن أن هذا مأزق يكلف كثيرا من الأموال للحكومات والأفراد. إذا قمت باختبار جميع الأمريكيين الذين يبلغ أعمارهم 50 عاما فما فوق، فستكلفك العملية 100 مليار دولار سنويا".
أضاف، "مثل هذه السياسة من شأنها أن تقود الناس إلى إجراء مزيد من الاختبارات. وسيجعل هذا بعض الناس فقراء وسيجعل آخرين يشعرون بقلق مفرط ولا أعتقد أنه سيغير معدل الوفيات كثيرا، هذا إذا غير على الإطلاق".
يقول بعض الأطباء الذين وصفوا بالفعل اختبارات جاليري للمرضى إن لديهم تحفظات. تقول الدكتورة فيرشالي شوكلا، التي تدير برنامجا لفحص السرطان في سكوتسديل، أريزونا، لرجال الإطفاء - مجموعة معرضة لخطورة عالية بسبب تعرضها المنتظم للسموم البيئية - إن اختبار جاليري أخطأ في تحديد السرطان في نحو 50 فردا من نحو ثلاثة آلاف اختبار أجرته في مدة تزيد على العامين. وتضيف أن الاختبار كشف بدقة عن ثلاثة أنواع من السرطانات وأعطى نتيجتين إيجابيتين خاطئتين.
كما يعرض على رجال الإطفاء في مدينة ميسا القريبة خيارات إجراء فحوص إضافية في إطار برنامج يتم تمويله من القطاع العام، بما في ذلك فحص التصوير بالرنين المغناطيسي لكامل الجسم. يقول أحد المرضى، درو موجليان، إنه بعد الحصول على نتيجة واضحة من جاليري، ذهب فقط لإجراء فحص التصوير بالرنين المغناطيسي للمتابعة بعد مناقشة مع زوجته حول وفاة زميل له بسبب السرطان.
يقول، "عادت نتيجة التصوير بالرنين المغناطيسي لكامل الجسم وأظهرت ورما في المخ".
خضع موجليان لخزعة في أيلول (سبتمبر) وأكدت التشخيص. وقد أكمل أخيرا دورة بالعلاج الكيماوي وينتظر مزيدا من النتائج.
تقول الدكتورة شوكلا إن تجربتها في اختبار رجال الإطفاء أثارت مشاعر مختلطة. وكما تقول، "باعتباري طبيبة أورام، فأنا أحب هذا المفهوم. إن مرض السرطان جائحة ونحتاج إلى طريقة آمنة لفحص المرضى الأصغر سنا وتعد اختبارات الدم آمنة جدا. لا يوجد إشعاع وهي طفيفة التوغل. لكنها فوتت أو أخطأت فيما يقرب من 50 حالة إصابة بالسرطان. وهذا يوفر إحساسا زائفا بالأمان للمرضى، الذين قد لا يرغبون في إجراء فحوص إضافية يمكنها التقاط السرطانات لديهم".
تقول إنه من "المزعج" أن شركة جرايل لا تزال تروج لاختبارها لرجال الإطفاء حتى عندما قدمت دليلها للشركة. وتضيف أن هناك حاجة إلى إجراء اختبارات إضافية على الفئات السكانية الأصغر سنا والمعرضة لخطر كبير إذا كان الاختبار سيتم تسويقه لهم.
تقول شركة جرايل إن جميع اختبارات فحص السرطان تعطي نتائج إيجابية كاذبة ونتائج سلبية كاذبة، وكثير منها بمعدل أعلى من جاليري. حيث ينتج واحد من كل ثماني صور شعاعية للثدي نتيجة سلبية خاطئة في حين أن معدل تنظير القولون يمكن أن يراوح بين 7 و25 في المائة، وفقا لجرايل. يقول جيفري فينستروم، كبير المسؤولين الطبيين في الشركة، إن اختبارات الفحص التي يتم إجراؤها على مجموعات سكانية صغيرة ستشهد نتائج مختلفة بناء على العمر والمخاطر. "على المستوى الوطني، تتوافق معدلات اكتشاف إشارات السرطان لدينا مع دراساتنا السريرية والنمذجة الوبائية"، كما يقول، مضيفا أن جاليري يكتشف سرطانات عديمة الأعراض، ويحتمل أن تكون مميتة، والتي لولا ذلك لم يكن ليتم اكتشافها.
يقول أوفمان، رئيس شركة جرايل، إنه من خلال تجربة خدمة الصحة الوطنية، تجري الشركة أكبر تجربة تحكم عشوائية على الإطلاق لاختبار إم سي أي دي. ويقول إن التجربة "ستثبت مرة أخرى صحة أداء" جاليري وتقيس كيف يمكن أن تقلل من عدد السرطانات المكتشفة في المراحل المتأخرة، مضيفا أنه يشعر "بالإلحاح" و"المسؤولية" للحصول على الاختبارات لأكبر عدد ممكن من المرضى، وفي أقرب وقت ممكن.
لكن تجربة خدمة الصحة الوطنية لن تقيس ما إذا كانت جاليري تقلل معدلات الوفيات عند استخدامها كفحص - الأمر الذي سيستغرق عقدا لتحقيق نتائج قطعية.
يقول فاروا من منظمة سيدار-سيناي غير الهادفة للربح إن التجربة "معيبة بشكل خطير" لأن الشيء الأول والأهم الذي يجب قياسه هو ما إذا كان الاختبار الذي سيتم تطبيقه على برنامج الفحص يقلل الوفيات. ويقول، "لمجرد أنك تقلل من المرض في مراحله المتأخرة لا يعني أنك ستقلل من معدل الوفيات بسبب السرطان أو لأسباب أخرى".