فرض التأمين الإلزامي على 25 مليونا بعد التطبيق الشامل للتأمين التعاوني

أكد علي بن عبد الرحمن السبيهين الرئيس التنفيذي للشركة التعاونية للتأمين أن سوق التأمين الصحي في السعودية تقدر حالياً بنحو مليار ريال، متوقعا ارتفاع حجم السوق إلى 6.4 مليار ريال بعد اكتمال تطبيق التأمين الصحي التعاوني على المقيمين في المرحلة الأولى.
وذكر في حوار لـ"الاقتصادية" أن نظام التأمين الصحي في المملكة نظام تعاوني خاص "غير حكومي" يطبق على العمالة الأجنبية في مرحلته الأولى، ثم على السعوديين في مرحلة لاحقة، حيث يوفر التغطية التأمينية للعاملين، زوجاتهم، وأفراد أسرهم، بما في ذلك تكاليف العلاج في العيادات الخارجية والتنويم، قائلا إن 15 شركة تأهلت بالفعل في مجال التأمين الصحي وهذا العدد مرشح للتزايد.
وبيّن أن التطبيق الشامل لنظام التأمين الصحي التعاوني يعني فرض التأمين الإلزامي على نحو 25 مليون فرد، لافتا إلى أنه إذا لم تواكب التطبيق مقومات صحية، تأمينية، ونظامية فسنواجه العديد من التحديات.
وأضاف أن سوق التأمين الصحي في السعودية خطت خطوة رائدة في مجال تطبيق معايير الرعاية الصحية عامة باعتماد نظام الترميز الطبي الأسترالي العالمي نظاما ترميزيا وطنيا، وبتطبيقه خلال السنة المقبلة سيضع المملكة كأول دولة في المنطقة تعتمد تطبيق هذا المعيار المهم.

أثير في اللقاء الذي جمع أخيرا بين وزير الصحة وممثلي 16 شركة تأمين بعض المخاوف حول قدرة شركات التأمين على تفعيل نظام التأمين الصحي التعاوني. في تصوركم هل الشركات جاهزة لتطبيق هذا التأمين؟

ليست جميع شركات التأمين جاهزة للتطبيق، بعضها فقط لديه القدرة على تفعيل نظام التأمين الصحي التعاوني، فالشركات التي لديها سابقة عمل في السوق هي التي تمتلك خبرات كافية لإدارة محفظة التأمين الصحي بنجاح، إذ يتوافر في القطاع الصحي الكثير من عناصر البنية الأساسية الضرورية للتأمين الصحي، لكن بدرجات متفاوتة. وتقدم شركات التأمين خدماتها حالياً لأكثر من مليون مستفيد، وتستطيع مضاعفة هذا الرقم بسهولة. ونحن في "التعاونية للتأمين" من بين الشركات القليلة التي تستطيع العمل في أي لحظة على أعداد كبيرة في الضمان الصحي.
وفي المقابل، توجد عدة إشكاليات تواجه بعض شركات التأمين أهمها عدم حصول معظم الشركات التي تم تأهيلها بواسطة مجلس الضمان الصحي على ترخيص بالعمل في السعودية من مؤسسة النقد العربي السعودي رغم موافقة الأخيرة على طلب التأهيل منذ عدة أشهر، لكن هذه الإشكالية قد تزول متى ما صدرت التراخيص التي نتوقع أنها في مراحلها الأخيرة.
وهناك إشكالية أخرى تتمثل في تعارض خطط شركات التأمين أحياناً مع خطط مجلس الضمان الصحي فيما يتعلق بالبعد الزمني للتطبيق. فشركات التأمين وضعت خططها على أساس استيعاب العدد الضخم من المؤمن لهم سواء المقيمين وعددهم ستة ملايين أو من المواطنين البالغ عددهم نحو 19 مليون مواطن، ووفقاً لعملية تطبيق تدريجية نصت عليها اللائحة التنفيذية لنظام التأمين الصحي تضمنت تطبيق التأمين الصحي على المقيمين خلال ثلاث سنوات من بدء التطبيق، ثم يشمل النظام المواطنين بعد ثلاث سنوات من اكتمال التطبيق الإلزامي على المقيمين. الآن تعدلت فترة التطبيق المحددة للمراحل الثلاث الأولى على المقيمين إلى عام ونصف العام، ثم بعد عام واحد فقط يبدأ التطبيق على المواطنين. ويمكن أن تشهد بعض الشركات التي لم تجهز نفسها بعد ضغطاً في البداية.

تحديات
ما أهم التحديات التي تتوقعونها من تطبيق التأمين الصحي التعاوني على نطاق واسع في المملكة؟

التطبيق الشامل لنظام التأمين الصحي التعاوني يعني فرض التأمين الإلزامي على نحو 25 مليون فرد، وهذا عدد ضخم بلا شك، وفرص متاحة في الوقت نفسه لشركات التأمين. لكن التطبيق على هذا النطاق الواسع إذا لم تواكبه مقومات صحية، تأمينية، ونظامية فسيفرض علينا الكثير من التحديات التي تتمحور بشكل أساسي حول الزيادة الضخمة لحجم النشاط، ومن ثم زيادة العبء على إدارة الرعاية الصحية وعقود التأمين الصحي. ونتوقع أن يؤدي ذلك إلى الضغط على الخدمة الطبية في ظل نقص إمكانيات الرعاية الصحية وندرة الموارد البشرية المتخصصة. وسيؤثر هذا الوضع بالتأكيد على إنتاجية مقدمي الخدمة وجودة الرعاية الصحية وتكلفتها وربما تتأثر معاملة العملاء. وهذا ما نسعى إلى تفاديه عند التطبيق الشامل لنظام التأمين الصحي التعاوني عن طريق إيجاد وتثبيت عناصر البنية الأساسية للتأمين الصحي.

عناصر البنية الأساسية

ما عناصر البنية الأساسية التي ترون ضرورة توافرها في القطاع الصحي لنجاح تطبيق التأمين الصحي الإلزامي؟

من وجهة نظرنا كشركة تأمين، فإن عناصر البنية الأساسية للتأمين الصحي تشمل وضع معايير موحدة للصناعة، وتطبيق نظام ترميز دولي يوجد لغة مشتركة لدى جميع المتعاملين في هذا القطاع، وتطوير نظام دفع آلي متقدم يخفض التكلفة المالية والإدارية وتطبيقه في إدارة عمليات التأمين. وتشمل أيضاً استخدام نظام الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية يساعد على سرعة تداول البيانات والمعلومات والتقارير وسهولتها مع سرعة إصدار الموافقات الطبية. كذلك فإن تطوير معايير جودة وبرامج لمواجهة الاحتيال، إجراء تصنيف لمقدمي الخدمة، وضع استراتيجيات لضبط التكلفة، والحفاظ على سرية المعلومات الطبية، إضافة إلى رفع مستوى الوعي بالتأمين الصحي وتوفير احتياجات السوق من الكوادر البشرية المدربة من عناصر البنية الأساسية المطلوبة لنجاح التأمين الصحي في المملكة.

نظام موحد

أشرتم إلى ضرورة وجود نظام موحد لمعايير التأمين الصحي كواحد من أهم عناصر البنية الأساسية. ما أهمية وجود هذا النظام لنجاح تطبيق التأمين الصحي التعاوني؟ وما الجهود التي بذلت في هذا الإطار؟

وجود نظام معايير موحدة لممارسة التأمين الصحي في المملكة يوفر لغة مشتركة للتواصل وقياس الفعالية، ويمكن من مراقبة أفضل للخدمات ومتابعتها وكيفية تقديمها، كما يتيح معلومات شاملة ودقيقة عن المطالبات الطبية ومطابقتها. وهذا النظام أيضاً يسمح بوجود توافق مع المعايير العالمية، كما يسمح بتسجيل المعلومات وتخزينها واستخدامها بطريقة سهلة ومنظمة ومن ثم تقديم خدمة أسرع للمريض، كذلك يدعم القدرة على استيعاب عدد أكبر من المؤمن عليهم وبالتالي حجم أكبر في العمل ويؤدي إلى تقليل الأخطاء الطبية والإدارية وزيادة الإنتاجية لأنه يضمن تدفـق المعلومات المتناسقة والصحيحة.
وخطت سوق التأمين الصحي في السعودية خطوة رائدة في مجال تطبيق معايير الرعاية الصحية عامة باعتماد نظام الترميز الطبي الأسترالي العالمي نظاما ترميزيا وطنيا، وبتطبيقه خلال السنة المقبلة سيضع المملكة كأول دولة في المنطقة تعتمد تطبيق هذا المعيار المهم. ولا شك أن نظام الترميز الطبي يشكل أحد أهم المشاريع التي تم إنجازها في صناعة التأمين في المملكة خلال السنوات الأخيرة وسيشكل نقلة نوعية في ممارسة التأمين الصحي التعاوني.

حدثنا عن خبرة "التعاونية للتأمين" في التأمين الصحي؟ وإلى أي مدى نجحت الشركة في ممارسة هذا التأمين؟

تعمل "التعاونية للتأمين" في نشاط التأمين الصحي منذ 1990 وأُنشئت إدارة تاج للتأمين الطبي عام 1993. وعلى مدى السنوات الماضية وبالتخطيط العلمي السليم تمكنا من توفير المقومات الأساسية لإدارة برامج التأمين الصحي بنجاح وعلى مستوى واسع، حيث يزيد عدد عملائنا في التأمين الصحي على 350 ألف مستفيد، ونملك القدرة على تقديم خدمات التأمين الصحي لأضعاف هذا العدد. كما تحتل "التعاونية للتأمين" المرتبة الأولى في سوق التأمين الصحي في المملكة بحصة تقدر بنحو 33 في المائة من السوق. وحققت الشركة قفزة كبيرة في نشاط التأمين الصحي خلال 2005، حيث ارتفع حجم اشتراكات التأمين الصحي بمعدل قدره 44 في المائة مقارنة بعام 2004. وتوفر الشركة برامج التأمين الصحي للشركات بمستوياتها المختلفة ويتم إعداد تلك البرامج لتتناسب مع حاجة كل عميل، كما توفر الشركة أربعة برامج لتأمينات الأفراد.

التأمين الصحي التعاوني

كيف استعدت "التعاونية للتأمين" للمشاركة في تفعيل نظام التأمين الصحي التعاوني؟

بدأت استعدادات "التعاونية للتأمين" للمشاركة في تفعيل نظام التأمين الصحي التعاوني منذ أكثر من عامين وبالتحديد بعد صدور اللائحة التنفيذية للنظام عام 2002. وشكلت الشركة فريق عمل لمشروع أطلق عليه Med Go. وعلى مدى الفترة الماضية ومن خلال جهود العاملين في هذا المشروع وباقي الإدارات المعنية أنجزت الشركة الكثير من المحاور التي تدعم قدرتها وترفع من درجة استعدادها لممارسة التأمين الصحي التعاوني بنجاح.
كما انتهت من وضع عناصر المنتج الذي أطلقت عليه برنامج بلسم للتأمين الصحي التعاوني ليتماشى مع منافع وشروط وثيقة التأمين الصادرة مع اللائحة التنفيذية لنظام التأمين الصحي التعاوني، ووضعت له خطط التسويق والبيع، وأنهت الترتيبات النظامية، حيث حصلت على اعتماد مجلس الضمان الصحي وترخيص مؤسسة النقد. وأجرت "التعاونية للتأمين" ترتيباتها مع معيدي التأمين لتوفير الحماية الإضافية التي قد تحتاج إليها في بعض الحالات المرضية. وتضع الشركة حاليا اللمسات الأخيرة للنظام المعلوماتي الذي من خلاله ستتم الممارسة، إصدار الوثائق، وتسوية المطالبات. وانتهت الشركة من وضع النظم المالية والإدارية الضرورية لإدارة محفظة هذا التأمين، فضلاً عن تخطيط الحملات الإعلانية والترويجية وتحديد قنوات البيع. وبشكل عام استكملنا جميع المتطلبات اللازمة ونحن جاهزون لتفعيل التأمين الصحي بنجاح.

إنجازات الشركة

وماذا عن إنجازات الشركة فيما يتعلق بالربط الإلكتروني مع المستشفيات؟

أنهت "التعاونية للتأمين" بالفعل عملية الربط الإلكتروني مع 113 مستشفى ومركزا طبيا محليا وهي الشركة الوحيدة في سوق التأمين السعودية التي أنجزت عمليات الربط الإلكتروني مع مقدمي الخدمة الطبية في إطار استعداداتها لتطبيق نظام التأمين الصحي الإلزامي. وترتبط الشركة بعلاقة تعاقدية مع شبكة واسعة من مقدمي الخدمات الطبية المحليين المميزين يبلغ عددهم 473 منتشرين في جميع مدن المملكة. كما تتواصل الجهود حالياً لاستكمال الربط الإلكتروني مع باقي المستشفيات والمراكز الطبية المعتمدة.
ويتيح الربط الإلكتروني المباشر مع مقدمي الخدمة الطبية من خلال نظام وصيل للآلاف من المستفيدين من التأمين الصحي الحصول على معلومات دقيقة عن تغطيات الوثيقة ومبالغ التحمل، والمراجعة الدقيقة والمستمرة لحدود التغطية المتاحة لهم والعلاجات المسموحة لهم، إضافة إلى التأكد من سريان التأمين والحصول على التقارير الطبية المطلوبة، ما يؤدي إلى حصول هؤلاء المستفيدين على خدمات طبية متميزة لدى المراكز الطبية المعتمدة من دون تأخير مع ضمان سرية المعلومات الخاصة بسجلهم الطبي.
ويساعد الربط الإلكتروني المستشفيات والمراكز الطبية على المعرفة الفورية بأحقية المريض في الحصول على العلاج وفقاً لشروط وثيقة التأمين الطبي التي يحملها، كما تحصل المستشفيات على موافقات فورية من شركات التأمين لتقديم خدمات طبية محددة للمراجعين، علاوة على ذلك يساعد نظام الربط أيضاً على تبادل المعلومات وتسوية المطالبات بسرعة دون استخدام النظام الورقي وبالتالي يخفض الوقت والتكاليف الإدارية.
الآن وبعد إتمام المرحلة الأولى من الربط الإلكتروني مع المستشفيات والمراكز الطبية أصحبت 65 في المائة من الموافقات على الخدمات الطبية تتم إلكترونياً، وتتم 20 في المائة من تلك الموافقات آلياً داخل المستشفى دون الرجوع إلى الشركة. ونتيجة لذلك انخفض معدل الوقت الذي تستغرقه الموافقة من 20 دقيقة قبل استخدام نظام الربط الإلكتروني إلى خمس دقائق فقط، وتتم نسبة كبيرة من الموافقات مباشرة عن طريق الطبيب المختص الذي يراجعه المريض المؤمن عليه.

فوائد

من وجهة نظركم، ما الفوائد التي تتوقعونها من تطبيق نظام التأمين الصحي التعاوني؟

لا شك أن تطبيق نظام التأمين الصحي التعاوني يساعد على توفير رعاية صحية شاملة ومميزة للعاملين في المؤسسات العامة والخاصة وأسرهم، تخفيف العبء عن المستشفيات الحكومية ودعمها في تقديم خدمات صحية راقية، وتشجيع القطاع الصحي الخاص للقيام بدور أكثر فعالية في تقديم الخدمات الصحية. ويوفر النظام فرص تمويل للاستثمار في القطاع الصحي والنهوض به، رفع مستوى الرضا الوظيفي بتقديم رعاية صحية مميزة للعاملين في الشركات والمؤسسات، وتخفيف العبء المالي والإداري على أصحاب الأعمال، علاوة على دعم روح التكافل والتعاون بين مؤسسات المجتمع، ورفع مستوى جودة الخدمات الصحية.

كيف تقيّمون استعدادات المستشفيات والمراكز الصحية لتطبيق نظام التأمين الصحي التعاوني؟

تدرك المستشفيات والمراكز الصحية أهمية التأمين بالنسبة لنشاطها خاصة بعد أن أصبح عملاء التأمين الصحي يشكلون نسبة كبيرة تقدر حالياً بنحو 60 في المائة من إجمالي المراجعين لهذه المستشفيات، بينما لم تكن هذه النسبة تتعدى 30 في المائة في السنوات الماضية. وهناك مستشفيات غيرت الكثير من المفاهيم الإدارية لديها لتتفاعل مع المتغيرات الجديدة في القطاع الصحي، بل شاركت بجدية في المشاريع والهياكل التي ظهرت أخيراً لتطوير معايير الخدمات الصحية واستخدام نظام ترميز موحد. كما لاحظنا التوسعين الأفقي والرأسي للكثير من المستشفيات الخاصة لتستوعب العدد الكبير من المراجعين الذي يتيحه تطبيق نظام التأمين الصحي. وارتفع عدد المستشفيات التي طورت نظمها المعلوماتية لإجراء عمليات الربط الإلكتروني مع شركات التأمين إلى أكثر من 100 ولا نزال ننتظر تفاعل باقي المستشفيات.
وهناك طاقات أخرى كبيرة يمكن إضافتها إلى القطاع الصحي إذا تجاوبت المستشفيات الحكومية أو تلك التي تمتلكها جهات حكومية مع نظام التأمين الصحي وقبلت استقبال المراجعين الذين يحملون بطاقات التأمين مقابل سداد تكلفة العلاج بواسطة شركات التأمين. لكن هذه الخطوة تتطلب إعادة هيكلة النظم المطبقة لدى تلك المستشفيات بحيث يتم تغيير المفاهيم والنظم الإدارية الحكومية أو العامة التي اعتادوا عليها إلى المفاهيم الإدارية الخاصة التي تتطلبها عملية التطبيق. هذا التغيير الرئيس مطلوب بشدة كي يتمكن مقدمو الخدمة الطبية الحكوميون من تقديم خدمات صحية للمؤمن لهم.

نظام تعاوني خاص

ما أهم ملامح نظام التأمين الصحي في المملكة مقارنة بالنظم الصحية المطبقة في الدول الأخرى؟

نظام التأمين الصحي في المملكة نظام تعاوني خاص "غير حكومي" يطبق على العمالة الأجنبية في مرحلته الأولى ثم على السعوديين في مرحلة لاحقة. وهو يوفر التغطية التأمينية للعاملين، زوجاتهم، وأفراد أسرهم. وتشمل التغطية تكاليف العلاج في العيادات الخارجية والتنويم. ويتم إجراء هذا التأمين من خلال تعاقد أصحاب العمل مع شركات التأمين مباشرة لتوفير منافع التأمين الصحي على العاملين لديهم وبإشراف مجلس الضمان الصحي الذي يتولى تأهيل شركات التأمين والمستشفيات المشاركة في النظام وتتولى وزارة الصحة مراقبة جودة الخدمات الصحية المقدمة في إطار هذا النظام. وتتوافر الخدمات الصحية لهذا التأمين عن طريق القطاع الصحي الخاص بشكل أساس، والخدمة متاحة أيضاً في المستشفيات الحكومية وفقاً لتعاقدات وشروط خاصة.
وفي المقابل فإن الدول الأخرى مثل أمريكا تطبق نظاماً شاملاً للتأمين الصحي الخاص إلى جانب نظام تأمين صحي اجتماعي مدعوم بمساعدة الحكومة الفيدرالية لفئات محددة من السكان منهم غير القادرين وكبار السن والمتقاعدين من القوات المسلحة. أما في كندا فيطبق نظام تأمين صحي وطني إلزامي متطور يعد الأفضل في العالم حيث يتميز بشمولية الخدمات الصحية ولجميع فئات السكان بغض النظر عن حالتهم المالية والصحية وفي جميع أنحاء الدولة وتديره هيئة حكومية.
وفي فرنسا النظام الصحي الأساسي هو نظام حكومي اجتماعي لجميع السكان تقريباً ويغطي جميع الأخطار، إضافة إلى تأمين خاص تكميلي لمن يرغب في مستوى أعلى للعلاج. وتطبق بريطانيا نظاماً صحياً وطنياً على جميع السكان والمقيمين فيها بصفة دائمة. وتجدر الإشارة هنا إلى أن نسبة التغطية بالتأمين الصحي تصل إلى 100 في المائة من إجمالي السكان في دول السويد، الدنمارك، نيوزلندا، بريطانيا، كندا،، فرنسا، إسبانيا، سنغافورة، واليابان.

ما التحدي الرئيسي الذي ترون ضرورة التركيز عليه في المرحلة المقبلة لنجاح التأمين الصحي؟

في تصوري أن نجاح تطبيق التأمين الصحي الإلزامي يتطلب توافر الكوادر البشرية المؤهلة تأهيلاً علمياً وعملياً. لكن القطاع الصحي يعاني حالياً من ندرة هذه العمالة خاصة السعوديين. وستزداد الحاجة إلى هذه العناصر مع تفعيل مشاريع متطورة لخدمة عملاء التأمين الصحي. لذلك لا بد من الإسراع بوضع برامج تدريب متخصص في إدارة التأمين الصحي، وإدارة المخاطر "في كل من مقدمي الخدمة وشركات التأمين" إدارة الموارد، الاتصال والعلاقات وخدمات العملاء، إدارة الاستخدام، تحسين الأداء "إدارة الجودة"، الإدارة المالية، نظم المعلومات، وإدارة عقود التأمين والموافقات. علاوة على ذلك، لا بد من الاهتمام بالتدريب على اللغة المتخصصة في هذا المجال والمصطلحات الطبية المستخدمة، مع ملاحظة أن التدريب يجب أن يكون مستمراً يصاحبه إجراء تقدير منظم للحاجة المتزايدة إلى الموارد البشرية في القطاع الصحي ووضع برامج تأهيل وتدريب متخصصة مع إجراء تقييم مستمر لتلك البرامج.

مليار ريال

ما الحجم المتوقع لسوق التأمين الصحي بعد تطبيق نظام التأمين الصحي في المملكة؟

تقدر سوق التأمين الصحي في السعودية حالياً بنحو مليار ريال. وبعد اكتمال تطبيق التأمين الصحي التعاوني على المقيمين في المرحلة الأولى، نتوقع أن يرتفع حجم السوق إلى 6.4 مليار ريال. وسيتضاعف هذا الرقم حال شمول التطبيق جميع سكان المملكة بمن فيهم المواطنون والمقيمون، ما يترتب عليه زيادة أكبر في الإنفاق السنوي للفرد على التأمين ومن ثم إسهاماً بنسبة أعلى في الناتج المحلي الإجمالي للمملكة.

إلى أي حد سيؤثر تأهيل شركات تأمين أخرى بممارسة التأمين الصحي على الوضع التنافسي لـ "التعاونية للتأمين"؟

نحن لا نعمل في سوق التأمين وحدنا ولا نستطيع ذلك. وقد عملنا في السابق مع أكثر من 100 شركة ووكالة، والآن ينافسنا في التأمين الصحي 15 شركة تأهلت بالفعل عن طريق مجلس الضمان الصحي، كما أن هذا العدد مرشح للتزايد وفقاً لما يسفر عنه تسجيل الشركات لدى مؤسسة النقد العربي السعودي. ومن هنا نحن نرحب بتأهيل شركات التأمين للعمل في النشاط الصحي وندرك أن الترخيص لتلك الشركات سيفقد التعاونية للتأمين بعض المزايا التي كانت تتمتع بها كونها شركة التأمين السعودية الوحيدة المرخصة. لكن في الوقت نفسه وجود هذا العدد من الشركات يدعم عملية التطبيق ويستوعب العدد الهائل من المستفيدين ويساعد على تطوير نشاط التأمين الصحي ومن ثم يدعم مصداقية قطاع التأمين ككل. إن المنافسة المتكافئة مع لاعبين مؤهلين وعلى أرضية مشتركة تتيح لنا إجراء عمليات تطوير مستمرة وتنفيذ الاستراتيجيات لمواجهة التحديات المتوقعة، الأمر الذي سينعكس إيجابياً لا على "التعاونية للتأمين" فحسب بل على سوق التأمين والمجتمع السعودي بشكل عام.