كشف المطالبات الاحتيالية في التأمين

بما أن مؤسسة النقد العربي السعودي "ساما" اعتمدت لائحة مكافحة الاحتيال في شركات التأمين، فإنه لا بد أن نوضح بعض طرق وإشكال الاحتيال في التأمين من خارج شركات التأمين، لكننا لن نتطرق للاحتيال الناتج من داخل شركات التأمين لأن هذا الأمر يحتاج إلى الكثير للحفاظ على حقوق حمله الوثائق والملاك في ظل ضعف تطبيق أنظمة التأمين وغياب دور وزارة العمل في قطاع التأمين.
وحيث يعتبر الاحتيال مهدداً خطيرا للاستقرار المالي لأعمال التأمين، والمطالبات الاحتيالية في حقل التأمين قديمة قدم تاريخ التأمين نفسه. فالمؤمنون الذين يعتقدون أن شركات التأمين لن تخسر سوى بضعة ريالات تؤخذ من المحفظة التأمينية من خلال مطالبات صغيرة لا يدركون أن هذه المطالبات الصغيرة تتضاعف لتصبح ملايين مثلما أن المحفظة التأمينية تكونت في الأساس من تراكم المبالغ الصغيرة التي يدفعها كل شخص.
في بعض الدول تجاوز الاحتيال 15 في المائة من قيمة الأقساط التأمينية والاحتيال بدوره ينعكس على محافظ شركات التأمين بحيث تكون غير قادرة على سداد التعويضات المستقبلية بأسعار الأقساط الحالية.
ويمكن أن تحدث مطالبات التأمين الاحتيالية بصور وأشكال مختلفة مثل:
ـ التضخيم والمبالغة في تقييم الأضرار مقارنة بقيمة الأضرار الحقيقية سوء من المؤمن له أو مقدمي الخدمة المستشفيات مثلا.
ـ افتعال حادث وهمي (كواقعة السرقة التي لم تحدث أصلاً).
ـ إحداث أضرار وتلفيات بشكل متعمد مثل الحريق (أضرار لم تحدث بصورة عرضية).
ـ تقديم مطالبة من قبل مقدمي الخدمة (ورش إصلاح أو المستشفيات مثلا) لحادث أو خدمات طبية غير مغطاة وإدراجها ضمن تكلفة الأخطار المغطاة.
ـ التلاعب في وصف الحقائق وذلك لتغطية حادث غير مغطى تأمينيا.
ـ إصدار تغطيه تأمينية من قبل وكيل التأمين لموضوع تأمين متضرر أصلا.
ـ تقديم تقارير مزورة لتسوية المطالبة.
ـ تبديل المؤمن له بشخص تنطبق عليه شروط وثيقة التأمين.

ومن العناصر الأساسية لتجنب المطالبات الاحتيالية:
ـ تدريب موظفي المطالبات على التحقق والبحث عن المؤشرات الحمراء التي قد تساعد في اكتشاف الاحتيال قبل تسديد قيمة التعويض.
ـ وجود برامج تعويضات متطورة لمسح المطالبات والتأكد من صحتها بناء على محددات معينة.
ـ التعاون بين شركات التأمين لنشر الوعي بخطورة الاحتيال وأثره في المجتمع وفي أسعار أقساط التامين هناك تركيز كبير ومتزايد لرفع درجة الوعي العام بمخاطر الغش والاحتيال.وبصرف النظر عن الحجج الأخلاقية، فإن تسديد المطالبات الاحتيالية، على المدى البعيد، يستلزم زيادة أقساط التأمين بالنسبة لعملاء التأمين بصفة عامة. فتكلفة الدفاع في المطالبات الاحتيالية عبر المحاكم قد تكون عالية، وعلينا البحث عن وسائل عمل في محاولة لتغيير هذا الوضع قديم الطراز نهائياً وعلى نحو حاسم.
ـ إيجاد وحدة للتحقق من المطالبات المشتبه بها ـ SIU - Special investigations Units تشمل أشخاصا مدربين أو التعاون مع محققين.
ـ تسجيل من يثبت احتياله على شركات التأمين من خلال تبادل معلوماته أو إيجاد آلية لربط شركات التأمين لتقدم سجلاً لتعويضات المؤمن له.

بعض المؤشرات الحمراء التي قد تساعد على اكتشاف الاحتيال
عند مراجعة المطالبة من قبل مسؤولي التعويضات قد يوحي أحد هذه المؤشرات أو أكثر باحتمالات حدوث احتيال في المطالبة، وبالطبع، كلما كثرت المؤشرات التي يجدها معالج المطالبة، زاد احتمال وقوع الاحتيال وبالتالي يصبح التحقق الشامل والدقيق عن هذا الاحتمال أكثر أهمية. ومن المؤشرات الحمراء لحالات الغش والاحتيال في المطالبات هي:
ـ الاحتراق الكامل لموضوع التأمين.
ـ الخسائر السابقة المماثلة للمؤمن له أو الطرف الثالث.
ـ حجم الخسارة لا يتوافق مع نمط حياة المؤمن له.
ـ كانت الممتلكات معروضة للبيع في وقت الحادث.
ـ مقدم المطالبة مختلف عن حامل الوثيقة أو الطرف الثالث.
ـ مشاركة الأصدقاء والعائلة في متابعة المطالبة.
ـ عدم سرقة الأشياء المستهدفة (كالذهب والفضة والإلكترونيات).
ـ جهاز إنذار السرقة أو رش الحريق مركب ولكنه لا يعمل.
ـ المؤمن له عاطل عن العمل.
ـ المؤمن له لا يتذكر تاريخ ومكان وقوع الحادث.
ـ عدم وجود المؤمن له وعائلته عند وقوع الحادث واختفاء المقتنيات الشخصية مثل صور العائلة.
ـ تنفيذ الإصلاح قبل تقديم المطالبة.
ـ حدوث ضرر ممتلكات بليغ دليل على وقوع حادث كبير وعدم التبليغ عن أضرار أو إصابات بدنية رغم خطورة الحادث.
ـ إثبات حدوث مشكلات متعلقة بالعمل/ مشكلات شخصية أو مشكلات مالية قبل وقوع الحادث.
ـ مقدم المطالبة ليس لديه عنوان دائم أو لديه عنوان خارج المدينة أو في إجازة وغير موجود دائما، صعوبة الاتصال بمقدم المطالبة ـ عدم رغبته في اللقاء وجهاً لوجه.
ـ المعرفة غير العادية بغطاء الوثيقة ـ معالجة المطالبات ـ المصطلحات المستخدمة.
ـ الإجابات الغامضة ـ غير الدقيقة ـ المبالغة في الدقة للأسئلة المثارة.
ـ الطلب غير المتوقع لسحب المطالبات.
ـ المؤمن له يجري المعاملات بشخصه ويتجنب استخدام البريد ـ رفض أطراف الحادث إعطاء بيانات أو مناقشة الحادث بالتفصيل.
ـ عدم الكشف عن الحقائق ـ التمويه وتحريف الحقائق.
ـ الانطباع عن هيئة مقدم المطالبة (مراوغ، غير ودي، عدواني، غير متعاون، دائم الشكوى). هادئ جداً لا مبال حول الخسارة، معارض أو غير راغب في اللإصلاح (الصيانة) ـ يفضل تسوية المطالبة نقداً.
ـ الضغط الممارس من أجل التسوية المبكرة للمطالبة.
ـ استفسارات حول ظروف التغطية وطريقة تقديم المطالبة قبل الخسارة.
كما يمكن إضافة المؤشرات الحمراء التالية لبرامج المعلومات بالنسبة للاحتيالات في التأمين وهي:
ـ الخسارة في السنة الأولى من التغطية.
ـ الخسارة قبل فترة قصيرة من تجديد الوثيقة ـ انتهاء التغطية التأمينية.
ـ الخسارة بعد فترة قصيرة من الزيادة في التغطية.
ـ التبليغ عن الحادث بعد انتهاء ـ إلغاء الوثيقة.
ـ الفجوات في التاريخ التأميني السابق، فمن الصعب تطبيقه لعدم وجود ربط بين شركات التأمين.
ـ تكرار الخسارة خلال سنة واحدة.
ـ تكرار تطابق اسم المؤمن له، اسم الطرف الثالث، رقم السيارة، رقم الهاتف أو رقم البطاقة.

إن نجاح الشركة في إثبات المطالبات الاحتيالية ضد مقدم المطالبة يتيح لها عدة طرق لكبح جماح الاحتيال، ومن هذه الطرق:
ـ إلغاء الوثيقة.
ـ حجز أي اشتراكات مدفوعة عن الوثائق.
ـ يجب رفع قضايا المطالبات الاحتيالية للسلطات المختصة عن طريق الجهة المنظمة لأعمال التأمين.
ـ يجب تبادل معلومات المؤمن له بين الشركات وإدراجه رقم بطاقة المحتال أو سجل الشركة في القائمة السوداء.
ـ لشركة التأمين الحق في مطالبة من يثبت احتياله بأي خسائر تتكبدها بسبب تلك المطالبة على سبيل المثال وليس الحصر التكلفة القانونية والإدارية.
لكن علينا أن نتذكر أنه يصعب دائماً إثبات الاحتيال في القضايا المدنية، وينطبق ذلك على وجه الخصوص على قضايا الغش والاحتيال في التأمين. فالاشتباه في الغش والاحتيال لن يكون كافياً وحده فلا بد من وجود الدليل القاطع والمقنع للمحاكم و لجان التحكيم لإثبات الغش والاحتيال.
إن معظم حملة الوثائق يتسمون بالنزاهة ولا بد أن تعطى كل مطالبة الفرصة الكاملة كي تثبت بنفسها أنها مطالبة حقيقية وفعلية. وفي حالة بروز تناقضات على السطح لا بد من التحقق، كما ينبغي، وذلك بالتنسيق مع الأشخاص المتخصصين أو جهات الاختصاص المعنية كل ذلك مع افتراض وجود كوادر مؤهلة تأمينيا ووثائق تأمين موحدة لجميع أنواع التأمين الإلزامي تحمي المؤمن له، وتفي بالحد الأدنى من احتياجاته .