وثيقة الضمان الصحي التعاوني.. الحالات الطارئة تتيح المعالجة خارج شبكة مقدمي الخدمة

صدرت وثيقة الضمان الصحي التعاوني أخيرا بتاريخ 5/12 /1439هـ بقرار وزاري، وهي تهم شريحة العاملين في القطاع الخاص أجمع، وقد بادرنا بذكر أهم ما اشتملت عليه الوثيقة.

إثبات سريان المفعول
تمثل هذه الوثيقة الحد الأساسي من التغطية التأمينية المقدمة للأشخاص المؤمن لهم ولن تكون سارية المفعول ما لم يثبت ذلك بجدول موقع عليه من موظف مخول رسميا من الشركة كما ولن يسري مفعول أي إضافة عليها إلا إذا أثبِت ذلك بموجب ملحق موقع من موظف مخول رسميا من الشركة.

المؤهلون للتأمين
أي شخص مستوف لتعريف العامل أو المعال سيكون مؤهلا للتأمين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقة.
فإذا كان أي شخص معرف كمعال هو أيضا مؤهل للتأمين بوصفه عاملا فإن تمتعه بالتأمين بصفته معالا سيتوقف بمقتضى هذه الوثيقة، وعندما يكون كل من الزوج أو الزوجة مقيمين معا إقامة دائمة ويتمتعان بالتغطية التأمينية بوصفهما عاملين فإن الأولاد سيصبحون مؤهلين فقط كمعالين من قبل الزوج.

انتهاء التغطية التأمينية
ينتهي تلقائيا تأمين أي عامل أو معال بموجب هذه الوثيقة إذا انتهت مدة الوثيقة أو عند استنفاد الحد الأقصى لمنفعتها أو فقدان المعال لصفته التأمينية كمعال.
ويستمر أداء النفقات القابلة للاستعاضة بالنسبة لأي علة جارية أدت إلى استمرار التنويم بالمستشفى في تاريخ انتهاء التغطية وذلك للمدة التي تتطلبها العلة شريطة ألا تتجاوز تلك المدة 365 يوما من تاريخ ابتداء تلك العلة التي استدعت التنويم في المستشفى وفي حدود الحد الأقصى للتغطية الواردة في جدول الوثيقة.
وفي حالة إنهاء هذه الوثيقة لأي سبب يجب على حامل الوثيقة أن يعيد للشركة على الفور جميع بطاقات التأمين الصحي الصادرة المتعلقة بأساس التقييد المباشر على حساب الشركة لدى شبكة مقدمي الخدمة المعينين من قبل الشركة وإلا سيكون مسؤولا عن تعويض الشركة عن كل المصروفات والنفقات الطبية الناتجة عن ذلك.
تحقق شركة التأمين من حالة المؤمن له:
يحق للشركة من خلال جهة طبية معتمدة، فحص المؤمن له الذي قدمت بشأنه مطالبة عن نفقات قابلة للاستعاضة على حسابها بحد أقصى مرتان، وذلك خلال مدة لا تزيد على 60 يوم عمل من تاريخ تسلم المطالبة.

عدم ازدواجية المنافع
في حالة المطالبة عن نفقات قابلة للاستعاضة قابلة للأداء للمؤمن له بموجب هذه الوثيقة، ويكون مغطى أيضا، بالنسبة لتلك النفقات، بموجب أي خطة أو برنامج أو تأمين آخر أو ما شابه ذلك، ففي هذه الحالة تكون شركة التأمين مسؤولة عن تغطية تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له في مطالبة الغير بدفع حصتهم النسبية من تلك المطالبة.
أساس التقييد المباشر على حساب الشركة لدى شبكة مقدمي الخدمة:
تصدر شركة التأمين بطاقة تأمين صحي لكل مؤمن له يحق له بموجبها تلقي الخدمة الصحية لدى شبكة مقدمي الخدمة المتفق عليها مع الشركة ودون أن يطلب منه تسديد نفقات تلك الخدمات، فيما عدا مبلغ نسبة التحمل المبينة في جدول الوثيقة ويرسل مقدمو الخدمة المعينين من الشركة، وعلى أساس شهري، جميع النفقات الطبية المتكبدة بموجب هذه الوثيقة وتقوم الشركة بتقييم تلك النفقات ومعالجتها، وإشعار حامل الوثيقة عند بلوغ النفقات حد المنفعة الأقصى وفي حالة تجاوز ذلك الحد وتكون شركة التأمين قد تحملته بالفعل، فيحق لها المطالبة برد تلك النفقات خلال مدة لا تزيد على 60 يوم عمل من تاريخ إبلاغ حامل الوثيقة بهذه النفقات وفي حالة عدم تقيد حامل الوثيقة برد تلك المصاريف للشركة خلال المدة المحددة يحق للشركة رفع الأمر إلى المجلس لاتخاذ ما يلزم وللشركة الحق في حذف أو استبدال أي من/ أو جميع مقدمي الخدمة المعينين لأغراض هذه الوثيقة، خلال مدة سريانها، شريطة التنسيق مع حامل الوثيقة وتعيين بديلٍ عنهم بالمستوى نفسه.

نسبة التحمل
يلتزم المؤمن له بدفع مبلغ نسبة التحمل (إن وجد) المحدد في جدول الوثيقة حسب القيمة المدفوعة لدى مركز الخدمة وفق عقد المركز مع شركة التأمين، وأي محاولة من جانب الشخص المؤمن له للامتناع عن الدفع ستعتبر إخلالا بأحكام الوثيقة وشروطها ويبطل مفعولها بالنسبة لهذا الشخص لحين سداد هذا المبلغ.
أساس تعويض البدل
في الحالات الطارئة يجوز للشخص المؤمن له الحصول على المعالجة الطبية الطارئة خارج شبكة مقدمي الخدمة المتفق عليها مع الشركة، على أساس تعويض البدل.

الإلغاء
يجوز لحامل الوثيقة إلغاؤها في أي وقت، بموجب إشعار رسمي يرسل لشركة التأمين قبل 30 يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب، وتقوم شركة التأمين بإبلاغ الأمانة العامة وشبكة مقدمي الخدمة فور تلقيها إشعار حامل الوثيقة بإلغاء الوثيقة ويقوم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين أخرى مع شركة مؤهلة، أو شمول المؤمن لهم بالتغطية الصحية بموجب برنامج تغطية تأمينية آخر مقبول من المجلس، حيث تبدأ التغطية الجديدة من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة السابقة وذلك في حالة نقل عقد العمل. ويقوم صاحب العمل بتقديم ما يثبت مغادرة المؤمن لهم المملكة لشركة التأمين إذا كان المطلوب هو شطب عامل أو أكثر من الوثيقة وفي هذه الحالة تكون الشركة ملزمة خلال مدة لا تزيد على 60 يوم عمل من تاريخ الإلغاء أن تعيد لحامل الوثيقة الجزء المتبقي من الاشتراك عن كل شخص مؤمن له لم تتجاوز مطالباته 75 في المائة من قيمة الاشتراك السنوي، حيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي: (الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365.25 يوم × عدد الأيام المتبقية).

الموافقات
يتم الرد على طلب الموافقات من قبل شركة التأمين إلى مقدمي الخدمة على تقديم الخدمة الصحية للمستفيدين خلال مدة لا تزيد على 60 دقيقة من وقت طلب الموافقة.